Een kind met een ernstige therapieresistente obstipatie

Wanneer denken aan een onderliggende aandoening?

Leerdoelen

Na het lezen van dit artikel:

- weet u welke overwegingen u moet maken rond de mogelijke aanwezigheid van een onderliggende aandoening bij obstipatie;

- kunt u gerichte diagnostiek inzetten naar de ziekte van Hirschsprung.

 

 

Casus

Een 5-jarige jongen werd verwezen vanwege incontinentie voor ontlasting en episoden met een extreem opgezette buik. De opgezette buik nam steeds af na passage van grote brokken harde ontlasting, gevolgd door brijige tot waterdunne ontlasting vanaf de leeftijd van 2 maanden. De eerste meconiumlozing vond plaats binnen 24 uur na geboorte. Op het consultatiebureau werden de klachten geduid als passend bij functionele obstipatie. De verwijzend kinderarts had reeds macrogol en klysma’s voorgeschreven, zonder effect. Vanwege toename van de klachten werd de patiënt doorverwezen.

Bij lichamelijk onderzoek werd een opvallend bleke jongen gezien zonder dysmorfieën en met een normale lengte en gewicht. De buik was extreem opgezet, waarbij het coecum door de buikwand heen zichtbaar was (figuur 1).

figuur_2.jpg

Figuur 1 Patiënt bij presentatie: een extreem bolle, gespannen buik met door de buikwand zichtbaar coecum.

Peristaltiek was hoorbaar zonder stethoscoop, met hypertympanie tot in de flanken bij percussie. Rectaal toucher toonde een zeer wijd, leeg rectum met normale sfincterspanning.

Gezien de jonge leeftijd bij het ontstaan van de klachten in combinatie met de extreem bolle buik, lege ampul bij rectaal toucher en het niet goed reageren van de klachten op medicatie, werd er gedacht aan een onderliggende oorzaak van de obstipatie, zoals de ziekte van Hirschsprung en pseudo-obstructiesyndroom.

Vanwege de opvallende bleekheid werd labonderzoek ingezet. Dit toonde een ijzergebreksanemie (Hb 5,7 mmol/l, MCV 81 fl, ferritine 6 µg/l, ijzer 5 umol/l) en een verlaagd albumine (30 g/l). Op de buikoverzichtsfoto, verricht om een indruk te krijgen van de mate van distensie van de darmlissen, werden fors uitgezette colonlissen gezien (tot circa 5,5 cm), deels gevuld met lucht en deels met feces. Een coloninloopfoto liet eveneens een fors uitgezet colon zien, echter zonder duidelijke kalibersprong, die bij de ziekte van Hirschsprung in ongeveer 70% van de gevallen wordt gezien (figuur 2).

figuur_3.jpg

Figuur 2 Coloninloop met sterk verwijd rectosigmoïd (1: tot 13,5 cm) en colon descendens (2: tot 9,5 cm).

De orale laxantia werden gecontinueerd, aangevuld met driemaal daags een klysma met zoete olie naast eenmaal daags rectaal spoelen. Dit had onvoldoende effect. Bij het uitblijvende effect in combinatie met het langdurige bestaan van de klachten werd de werkdiagnose ziekte van Hirschsprung gesteld. Vanwege de hardnekkige ernstige klachten van obstipatie werd het rectum onder narcose manueel uitgeruimd en werd een dubbelloops ileostoma aangelegd ter ontlasting. Histologisch onderzoek van slijmvliesbiopten van het colon toonde aanwezigheid van ganglioncellen tot in het sigmoïd en aganglionose met een negatieve calretinine-immunokleuring van het rectum, passend bij kort-segment ziekte van Hirschsprung (figuur 3). In een latere fase heeft een transanale pull-throughoperatie plaatsgevonden en is het stoma opgeheven waarna goed herstel volgde.

figuur_4.jpg

Figuur 3 Links: colonbiopt met een negatieve calretinine-immunokleuring bij de afwezigheid van ganglioncellen, pathognomonisch voor de ziekte van Hirschsprung. Rechts: Positieve controlefoto voor de calretinine-immunokleuring.

Ziekte van Hirschsprung

Meer dan 90% van de gevallen van obstipatie heeft geen somatische oorzaak en wordt functionele obstipatie genoemd (zie kader Rome-IV-criteria).1,2 Een relatief zeldzame oorzaak van obstipatie is de ziekte van Hirschsprung. Deze aandoening, genoemd naar de Deense kinderarts Harald Hirschsprung (1830-1916), ontstaat door een gestoorde de migratie van zenuwcellen naar het maag-darmstelsel met als gevolg een aganglionose van het colon en een gestoorde motiliteit.3 De incidentie in Nederland is 1 op 5000 kinderen. In 80-90% van de gevallen zijn er vanaf de neonatale fase klachten zoals een opgezette buik, gallige retenties, vertraagde meconiumlozing (50% < 48 uur vs. 99% < 48 uur bij gezonde neonaten) of ernstige ontlastingsproblemen.3

Rome IV-criteria voor functionele obstipatie2

Twee of meer van onderstaande symptomen, ten minste één keer per week gedurende minimaal één maand (bij kinderen tot 4 jaar) met onvoldoende criteria voor ‘prikkelbaredarmsyndroom’:

  • ≤ 2 defecaties in toilet per week;
  • abnormale retentie van ontlasting;
  • pijnlijke of harde ontlasting;
  • ontlasting met grote diameter;
  • ruime hoeveelheid feces met grote diameter in het rectum.

Voor zindelijke kinderen telt ook mee:

  • ten minste één episode van incontinentie per week;
  • brokken feces met grote diameter die het toilet zouden kunnen verstoppen.

Met de ziekte van Hirschsprung geassocieerde syndromen6

  • trisomie 21
  • bardet-biedlsyndroom
  • kraakbeen-haarhypoplasie
  • hypopigmentatiesyndromen
  • congenitaal centraal hypoventilatiesyndroom
  • familiaire disautonomie
  • multipele endocriene neoplasie type 2
  • mowat-wilsonsyndroom
  • smith-lemli-opitzsyndroom
  • goldberg-shprintzensyndroom
  • waardenburg-shahsyndroom
  • geïsoleerde congenitale aandoeningen

Diagnostiek

De gouden standaard voor het diagnosticeren van de ziekte van Hirschsprung is het aantonen van de afwezigheid van zenuwcellen. Dit kan met een rectumzuigbiopt of een full-thicknessbiopt.3 Bij zuigbiopten wordt zowel de mucosa als de submucosa gebiopteerd. De zenuwcellen liggen relatief diep en kunnen worden gemist. Een full-thicknessbiopt omvat de volledige wanddikte van de darm maar moet onder algehele narcose worden afgenomen.3 De sensitiviteit en specificiteit liggen rond de 93 en 100% voor zuigbiopten en rond de 94 en 100% voor full-thicknessbiopten.5 Op de verkregen biopten wordt een ACE- of calretinine-immunokleuring verricht. De ACE-immunokleuring kleurt acetylcholinesterase in parasympathische zenuwvezels in de (sub)mucosa.4 Deze kleuring is niet specifiek voor ganglioncellen, dus de interpretatie is afhankelijk van de beoordelaar. Calretinine bindt neurofilamenten die betrokken zijn bij de excitatie en kleurt bij aganglionose negatief aan (aan-uitfenomeen). Deze relatief nieuwe test heeft een hoge specificiteit (97%) en sensitiviteit (100%).4

Ter ondersteuning van de diagnose kan anorectale manometrie worden overwogen. Hierbij wordt de anorectale druk gemeten en wordt het functioneren van de interne en externe sfincter beoordeeld (ontbreken van de rectoanale inhibitiereflex). Het gebrek aan standaardisatie van de procedure en de lage sensitiviteit en specificiteit maken dat de waarde van deze test in de huidige praktijk beperkt is. Voor bepalen van de lengte van het aganglionaire segment kan een coloninloopfoto worden gemaakt of een laparoscopische mapping worden verricht waarbij meerdere biopten worden afgenomen. Een buikoverzichtsfoto heeft in de diagnostiek naar de ziekte van Hirschsprung geen plaats.1

Behandeling

De behandeling van de ziekte van Hirschsprung bestaat uit het verkleinen van het risico op enterocolitis door fecale impactie te voorkomen met dagelijks rectaal spoelen. Uiteindelijk is een operatieve correctie noodzakelijk. Bij een transanale pull-through- of doorhaaloperatie wordt het aganglionaire deel van de darm verwijderd en wordt het ganglionaire deel ingehecht ter plaatse van de anale sfincter. Bij een duhamelprocedure wordt het grootste deel van de aganglionaire darm verwijderd maar wordt het (aganglionaire) rectum gebruikt om met het proximale, ganglionaire darmdeel een pouch te maken zodat een reservoirfunctie wordt verkregen (figuur 4).

figuur_5.jpg

Figuur 4 Operatietechnieken: A transanale pull-through; B duhamelplastiek.5

Beschouwing

Hoewel obstipatie meestal functioneel van aard is, moet men vooral bij ernstige, therapieresistente obstipatie en alarmsymptomen (zie kader) bedacht zijn op een onderliggende aandoening (figuur 5, tabel 1).

Alarmsymptomen obstipatie

Bij obstipatie gelden de volgende alarmsymptomen:

  • extreem vroeg begin van de obstipatie (< 1 maand leeftijd);
  • late meconiumlozing (> 48 uur na geboorte);
  • onvoldoende groei/gewichtstoename (groeivertraging);
  • gallig braken;
  • extreem opgezette buik;
  • positieve familieanamnese voor de ziekte van Hirschsprung.

figuur_6.jpg

Figuur 5 Stroomdiagram obstipatie.6

soort oorzaak

onderliggende aandoening

fysiologisch

functionele obstipatie

voedingsintoleranties, bijv. voor koemelk

dieetgerelateerd

anatomisch

anorectale malformaties

intestinale obstructies (atresie, volvulus)

stenose (bijvoorbeeld na necrotiserende enterocolitis)

neurologisch

ziekte van Hirschsprung

spina bifida occulta

lumbosacrale pathologie

pseudo-obstructie (neuropathie, myopathie, mitochondriale stoornissen)

myopathieën

metabool

elektrolytstoornissen (hypokaliëmie, hypo- of hypercalciëmie)

hypothyreoïdie

diabetes mellitus

vitamine D-intoxicatie

cystische fibrose

gastro-intestinaal

coeliakie

motiliteitsstoornissen

ziekte van Crohn (perianale fissuren)

pseudo-obstructiesyndroom

Tabel 1 Oorzaken van obstipatie.1,5

Onze patiënt presenteerde zich met langdurig bestaande klachten. In combinatie met de extreem bolle buik, lege ampul bij rectaal toucher, het niet goed reageren van de klachten op medicatie werd daarbij gedacht aan de ziekte van Hirschsprung of het pseudo-obstructiesyndroom. Omdat dit onderscheid vaak lastig is, moet histopathologisch onderzoek worden verricht. De histologische calretinine-immunokleuring op biopten is een relatief nieuwe test die de diagnostische nauwkeurigheid heeft vergroot. De test kent een ‘aan-uitfenomeen’ waardoor ze minder afhankelijk is van de beoordelaar.

Bij de behandeling van obstipatie moet men dus alert blijven op de zeldzame, maar mogelijk ernstige onderliggende aandoeningen, ook in afwezigheid van alarmsymptomen. Als een gunstig resultaat van de behandeling van obstipatie uitblijft, is nader onderzoek geboden.

Herkenning van een eventuele onderliggende aandoening bij ernstige obstipatie biedt de mogelijkheid een gerichte behandeling tijdig te starten en het risico op complicaties te verkleinen.

Referenties

  1. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam MW, Nurko S, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: Evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;59(1): e14.
  2. Benninga MA, Nurko S, Faure C, Hyman PE, St. James Roberts I, Schechter NL. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology. 2016; 150:1443-55.
  3. De Lorijn F, Boeckxstaens GE, Benninga MA. Symptomatology, pathophysiology, diagnostic work-up, and treatment of Hirschsprung disease in infancy and childhood. Curr Gastroenterol Rep. 2007;9(3):245-53.
  4. Mukhopadhyay B, Mikhopadhyay M, Mondal KC, Sengupta M, Paul A. Hirschsprung’s disease in neonates with special reference to calretinin immunohistochemistry. J Clin Diagn Res. 2015;9: EC06-9.
  5. Haricharan RN, Georgeson KE. Hirschsprung disease. Seminars in Pediatric Surgery. 2008; 17:266-75.
  6. Uptodate: https://www-uptodate-com.vu-nl.idm.oclc.org/contents/image?imageKey=PEDS%2F94998&topicKey=PEDS%2F5906&rank=2~150&source=see_link&search=constipation%20in%20children. Geraadpleegd op 10-11-2017.

Er zijn geen relaties met farmaceutische industrieën gemeld.