Geaccrediteerde nascholing
Geaccrediteerde nascholing
Na het bestuderen van dit artikel:
- kent u de diagnostische aanpak bij een verhoogde alkalische fosfatase ;
- kunt u, aan de hand van een stroomschema, interpreteren of het gaat om een benigne of pathologische hyperfosfatasemie;
- weet u dat een geïsoleerde hyperfosfatasemie transiënt is; in de tussentijd is geen aanvullende diagnostiek noodzakelijk.
Een jongen van 1 jaar oud bezoekt de huisarts in verband met hoesten. De huisarts besluit tot algemeen bloedonderzoek en een thoraxfoto: er zijn geen verhoogde infectieparameters en de X-thorax is normaal. De alkalische fosfatase (AF) is echter 1482 U/l (referentiewaarde: < 300 U/l). De huisarts overlegt met u: wat nu? Uw eerste vraag is: waarom is het lab geprikt? Enfin, nu de uitslag er is, moet u daar wat mee. Of niet? Een beetje achtergrondkennis helpt u verder.
Alkalische fosfatase (AF) is een iso-enzym dat wordt geproduceerd in verschillende weefsels, onder andere leverparenchym, osteoblasten en nier-, darm- en placentaire cellen. De precieze functie van AF is niet duidelijk, maar de enzymactiviteit draagt bij aan een breed spectrum van fysiologische processen, zoals de secretie van gal en gamma-glutamyltransferase (GGT) in hepatocyten bij cholestase, het botcalcificatieproces, het transport van vetten en de (re)absorptie van fosfaat in de darm.1
Bij de bepaling van AF wordt de totale AF-activiteit gemeten: dit omvat de lever-, bot-, nier-, darm-, placentaire en kiemcelfractie. Vaak kan de oorzaak van een verhoogd AF worden afgeleid uit een combinatie van anamnese, lichamelijk onderzoek en overige laboratoriumbepalingen.1,2 Een verhoging van de leverfractie kan worden gezien bij hepatitis, cholestase, levercirrose, levermetastasen en hepatotoxische medicatie. De botfractie stijgt wanneer de osteoblasten actief zijn. Dit geldt bij heling na een fractuur, groei van jonge kinderen en pubers, maar ook bij ziekten als osteomalacie (rachitis), de ziekte van Paget en hyperparathyreoïdie.2 De placentaire vorm is aanwezig tijdens de zwangerschap en de kiemcelfractie kan dienen als tumormarker voor een seminoom of een ovariumcarcinoom.1
Transiënte hyperfosfatasemie van de kinderleeftijd is een benigne toevalsbevinding die zich kenmerkt door een (forse) verhoging van AF in afwezigheid van lever- en botziekten. Meestal wordt het beeld ontdekt door een bij toeval gevonden verhoogd AF, bijvoorbeeld als de behoefte bestaat de leverfunctie van de patiënt in kaart te brengen. De AF-activiteit is gemiddeld vier tot vijf keer hoger dan de bovengrens van de referentiewaarde, maar waarden tot twintig keer hoger worden ook beschreven.3 Het komt meestal voor onder de leeftijd van 5 jaar, waarbij de piekprevalentie tussen de leeftijden van 6 maanden en 2 jaar ligt.1,3 Hoewel de oorzaak onbekend is, zouden virale infecties eraan ten grondslag kunnen liggen, aangezien het (virale) infectieseizoen overeenkomt met de piekincidentie van transiënte hyperfosfatasemie.1 Het AF-gehalte normaliseert spontaan binnen weken tot maanden.1,3 Herkenning voorkomt overbodig aanvullend onderzoek en onnodige zorgen.
Hyperfosfatasemie heeft een brede differentiaaldiagnose. Anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend bloedonderzoek kunnen helpen tot een juiste diagnose te komen, waarbij gebruik kan worden gemaakt van het stroomschema in figuur 1. Voordat u dit algoritme gaat volgen, moet u echter besluiten of u überhaupt actie wilt ondernemen bij een incidentaloom, een toevalsbevinding bij aanvullend onderzoek dat zonder goede reden is aangevraagd. Routine aanvullend onderzoek is in de kindergeneeskunde niet gewenst: het levert doorgaans meer ruis op dan nuttige informatie. Soms is het kwaad echter al geschied: dan is het aanvullend onderzoek elders aangevraagd, is de afwijkende uitslag al met de ouders besproken en is hun meegedeeld dat dit aanvullend onderzoek en een verwijzing naar de kinderarts noodzakelijk zijn. Dat was in deze casus ook het geval.
Figuur 1 Stroomschema voor de diagnostiek van een verhoogd AF.4
Met een goede anamnese en een goed lichamelijk onderzoek kan veel pathologie worden uitgesloten. Daarnaast is de kans dat een ziekte zich presenteert met enkel een geïsoleerd hoog alkalisch fosfatase klein, hoewel cholestase niet altijd ‘aan de buitenkant’ zichtbaar hoeft te zijn. Vaker is een alkalische hyperfosfatasemie echter een toevalsbevinding bij een breed aangevraagd lab en hebt u ook de beschikking over een alanine-aminotransferase (ALAT) en GGT om deze cholestase minder waarschijnlijk te maken, of kunt u deze laten nabepalen.
De anamnese richt zich op risicofactoren voor rachitis, zoals vitamine D-tekort (zoals donkere huidskleur, lage blootstelling aan de zon) en prematuriteit. Botziekten worden waarschijnlijker door (onverklaarbare) fracturen, botpijnen en een positieve familieanamnese. Jeuk, steatorroe, ontkleurde ontlasting en donkergekleurde urine kunnen wijzen op cholestase. Vraag ook naar gebruik van hepatotoxische medicatie, zoals paracetamol, diverse anti-epileptica en tuberculostatica. Renale osteodystrofie kan eveneens gepaard gaan met hyperfosfatasemie: daarom zijn ook nierziekten en polyurie belangrijke zaken om na te gaan.
Het lichamelijk onderzoek richt zich op botdeformiteiten en aanwijzingen voor rachitis (rozenkrans, gebogen lange pijpbeenderen en vertraagde sluiting van de fontanellen) en leverziekten (hepatomegalie, icterus en leverstigmata zoals erythema palmare, spider naevi, trommelstokvingers en caput medusae).
Als u aanvullend laboratoriumonderzoek wilt verrichten om de oorzaak van deze toevalsbevinding uit te zoeken, kiest u voor een ALAT, totaal en direct bilirubine, GGT, calcium, fosfaat, 25-hydroxyvitamine D (calcidiol), parathormoon (PTH), ureum en creatinine. Deze onderzoeken kunnen u wijzen in de richting van leverziekten, rachitis en renale osteodystrofie. Bij een onbegrepen stijging of een constant verhoogd AF kunnen de fracties los van elkaar worden bepaald door ze van elkaar te scheiden in een AF-iso-enzymenonderzoek. De bepaling van de AF-iso-enzymen is echter duur en niet noodzakelijk voor de diagnose transiënte hyperfosfatasemie (figuur 1).
Het normaliseren van het AF-gehalte is uiteindelijk bewijzend voor de diagnose transiënte hyperfosfatasemie. Uit onderzoek blijkt dat het serum-AF gemiddeld binnen twee tot drie maanden normaliseerde, in enkele gevallen duurde het langer dan zes maanden.1 Follow-up van de kinderen met transiënte hyperfosfatasemie laat zien dat er tot vier jaar na diagnose geen klinische bijzonderheden optraden.5 Een aanhoudende geïsoleerde hyperfosfatasemie kan nog passen in het kader van familiaire benigne hyperfosfatasemie, een autosomaal dominante maar benigne aandoening.
Bij de patiënt uit de casus werden anamnestisch geen risicofactoren gevonden, werden bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen gezien en leverde het aanvullend laboratoriumonderzoek geen afwijkende uitslagen op (tabel 1). Hij kwam vier maanden later terug op de polikliniek. Het AF-gehalte was op dat moment genormaliseerd naar 180 U/l (figuur 2). Poliklinische follow-up werd afgesloten.
Tabel 1 Laboratoriumuitslagen bij presentatie. De laboratoriumuitslagen tonen geen afwijkingen, behoudens de sterk verhoogde alkalische fosfatase.
|
|
Pt1 |
referentiewaarden |
|
ureum |
niet bepaald |
3,5-7,5 mmol/l |
|
creatinine |
22 |
10-32 µmol/l |
|
calcium |
2,6 |
2,2-2,6 mmol/l |
|
fosfaat |
1,7 |
1,43-2,19 mmol/l |
|
alkalische fosfatase |
1482 ↑ |
< 300 U/l |
|
ɣ-glutamyltransferase |
8 |
< 21 U/l |
|
ALAT |
18 |
< 29 U/l |
|
bilirubine (totaal) |
< 2,5 |
< 21 µmol/l |
|
vitamine D |
138 |
> 50 nmol/l |
|
parathormoon |
2,2 |
1,6-6,9 pmol/l |
|
hemoglobine |
7,3 |
6,0-9,0 mmol/l |
|
leukocyten |
12,4 |
6,0-18,0 × 109/l |
|
trombocyten |
395 |
150-400 × 109/l |
Figuur 2 Beloop AF bij transiënte hyperfosfatasemie. Bij het patiëntje van casus 1 (dichte cirkel; ononderbroken lijn) normaliseerde het AF binnen enkele maanden.
Referenties
Er zijn geen relaties met farmaceutische industrieën gemeld.