Conservatieve behandeling van een ongecompliceerde acute appendicitis

Een acute appendicitis is uiteraard het natuurlijke domein van de chirurg. Toch is het niet zelden de kinderarts die de werkdiagnose stelt en de patiënt verwijst naar de chirurg. En dan is het wel zo prettig om op de hoogte te zijn van de laatste stand van de wetenschap. Zvi Steiner et al. (Israël) publiceerden in het European Journal of Pediatrics (2017;176:521-7) een zeer lezenswaardig artikel over de conservatieve behandeling van een ongecompliceerde acute appendicitis. In het bijzonder werd in deze studie hun ‘antibiotics first’-strategie getest.

Het betrof een niet-gerandomiseerd prospectief onderzoek waarin alle kinderen werden geïncludeerd met de verdenking (op basis van kliniek, laboratorium- en radiologisch onderzoek) op een acute appendicitis. Daarbij werd gebruikgemaakt van de Pediatric Appendicitis Score (PAS, ook wel Samuel Scoring System genoemd), een scoringssysteem op basis van een combinatie van klinische symptomen en laboratoriumbevindingen. De diagnose appendicitis werd daarnaast bevestigd wanneer, bij het echografisch onderzoek, de maximale buitenste diameter van de appendix minimaal 7 mm bedroeg. Wanneer de klachten langer dan 24 uur bestonden of wanneer er bij echografisch onderzoek aanwijzingen waren voor een perforatie, een peritonitis of een abces, werd het beschouwd als een gecompliceerde appendicitis.

In totaal werden op deze wijze 197 kinderen geïncludeerd. Zij ontvingen allemaal gedurende drie tot vijf dagen intraveneuze antibiotica (ceftriaxon en metronidazol). Wanneer daarna de klachten waren verdwenen, vond vervolgens geen operatie plaats en werd de patiënt ontslagen met een vijf dagen durende orale kuur met amoxicilline en clavulaanzuur. Alle kinderen werden 18 maanden gevolgd.

Op deze wijze kon 87% van de kinderen met een ongecompliceerde acute appendicitis succesvol conservatief worden behandeld. Bij tien kinderen was deze behandeling niet succesvol; zij werden binnen vier dagen na opname alsnog geopereerd (succesvol en zonder significante morbiditeit). De enige prognostische verschijnselen van een falende conservatieve behandeling waren braken en misselijkheid (P=0,028) en vrij vocht in de buikholte bij echografisch onderzoek (P=0,0001).
Er is dus alle reden om de diagnose ongecompliceerde appendicitis op een zorgvuldige wijze te stellen. Naast het vanzelfsprekende echografisch onderzoek, is het hierbij aan te bevelen de PAS te gebruiken. Temeer daar het dan goed is om conservatieve behandeling in plaats van een operatie sterk te overwegen. Wellicht iets om eens met de collega’s van de vakgroep heelkunde te bespreken.