Geaccrediteerde nascholing
Geaccrediteerde nascholing
Na het lezen van dit artikel:
- kent u het cannabinoïd-hyperemesissyndroom als oorzaak van periodiek excessief braken met een verlichting van klachten door douchen of baden in heet water;
- ziet u het belang van het uitvragen van middelengebruik en bad- en douchegewoontes bij een patiënt met onverklaarde chronische klachten van misselijkheid en braken.
Een 17-jarige jongen wordt gezien op de Spoedeisende Hulp in verband met aanhoudend braken en een verminderde intake. Zijn voorgeschiedenis vermeldt refluxklachten, waarvoor hij kortdurend omeprazol heeft gebruikt. Patiënt heeft sinds drie dagen klachten van aanhoudend braken, pijn in de bovenbuik en een verminderde eetlust. De afgelopen twee jaar heeft hij meerdere keren een vergelijkbare episode doorgemaakt, waarbij het braken na enkele dagen spontaan herstelde. De klachten zijn ditmaal ontstaan na inname van vijf glazen bier, maar traden in het verleden ook op zonder uitlokkende factor. Bij lichamelijk onderzoek wordt een gedehydreerde jongen gezien met spaarzame peristaltiek en drukpijn in epigastrio. Differentiaal diagnostisch wordt gedacht aan een gastro-enteritis, cyclisch braken of metabole ontregeling ten gevolge van braken na alcoholinname. Bij bloedonderzoek wordt een hypokaliëmie (3,1 mmol/L) en een metabole alkalose (pH 7,62, bicarbonaat 26 mmol/L) gezien, passend bij aanhoudend braken.
De patiënt wordt opgenomen voor rehydratie. Aanvullend onderzoek, bestaande uit onder andere uitgebreid bloedonderzoek (bloedbeeld, elektrolyten, ontstekingsparameters, bloedgas, leverproeven en endocrien), feceskweken (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia enterocolitis) en PCR-feces (op noro type I en II en Clostridium difficile) laat geen bijzonderheden zien.
Een opmerkelijke observatie tijdens de opname is het douchegedrag. Patiënt doucht langdurig en vaak. Bij navraag blijkt hij meerdere keren per dag, langdurig (30-60 minuten) te douchen. Dit vermindert zijn klachten en verbetert zijn eetlust. De combinatie onbegrepen episodes van excessief braken en verlichting van de klachten bij het nemen van warme douches of baden is uiterst suggestief voor het cannabinoïd-hyperemesissyndroom (CHS).1 Tijdens een aanvullende anamnese vertelt patiënt sinds twee jaar regelmatig cannabis te gebruiken. Omdat het CHS een diagnose per exclusionem is, worden een echo abdomen en een gastroscopie verricht. Hierop worden een ileus, gastritis en (eosinofiele) oesofagitis uitgesloten. De klachten verbeteren spontaan na zes dagen, waarna de patiënt naar huis gaat met het dringende advies geen cannabis meer te gebruiken. De klachten zijn na het staken van cannabisgebruik niet meer opgetreden.
CHS kenmerkt zich door recidiverend braken, frequent cannabisgebruik en het nemen van warme douches of baden ter verlichting van de klachten.1,2 Hoewel de diagnose vaak wordt gesteld bij jongvolwassenen, beginnen de eerste klachten dikwijls al tijdens cannabisgebruik in de adolescentie.1,2 Het CHS kan worden uitgelokt door langdurig cannabisgebruik van één keer (of vaker) per maand.1 In Nederland gebruikt ongeveer 5% van de jongeren van 12 tot en met 16 jaar maandelijks cannabis, van wie maar liefst 60% meer dan driemaal per maand.3
Tabel 1 Voorgestelde criteria voor het cannabinoïd-hyperemesissyndroom.1
|
Essentieel voor diagnose ►langdurig gebruik van cannabis* |
|
Major criteria ►recidiverende misselijkheid en braken ►uitblijven recidief na staken cannabis ►klachten verminderen na warm(e) douche of bad ►abdominale, epigastriale of peri-umbilicale pijnklachten - wekelijks gebruik cannabis |
|
Symptomen aanwezig in deze casus zijn gemarkeerd met een ‘►’ *Klachten kunnen al optreden na slechts vier maanden cannabisgebruik met een frequentie van minder dan een keer per week.1 |
De pathofysiologie van CHS is grotendeels onbegrepen. Mogelijk wordt het veroorzaakt door disregulatie van het endocannabinoïde systeem. De cannabinoïdereceptoren zijn aanwezig in het cerebrum, gastro-intestinale systeem en perifere zenuwstelsel, waar de receptoren een rol spelen bij onder andere gastro-intestinale motiliteit, misselijkheid/braken en thermoregulatie.4,5
THC (tetrahydrocannabinol), de werkzame stof in cannabis, is vetoplosbaar en accumuleert in vetcellen. Bij verminderde intake worden vetreservoirs aangesproken en kunnen (actieve metabolieten van) THC vrijkomen. Dit kan leiden tot een vicieuze cirkel van braken en een cyclisch patroon in gang zetten.2,5
Warm douchen of baden kan verlichting geven door stimulatie van de TRPV1-receptor (transient receptor potentential vannilloid 1). De TRPV1-receptor is een nociceptor in het perifere zenuwstelsel, die, via het endocannabinoïde systeem, een belangrijke rol speelt bij de pijnstillende en anti-emetische werking van cannabis. Deze nociceptor wordt door het endocannabinoïde systeem geactiveerd door hoge temperaturen, wat verklaart dat warm douchen of baden een anti-emetische werking kan hebben.4,5
Het staken van cannabisgebruik is de enig bewezen behandeling voor het CHS. Dit leidt in alle gevallen tot het uitblijven van de klachten en tot complete remissie.1,2
Het cannabinoïd-hyperemesissyndroom wordt gekenmerkt door:
• recidiverend braken;
• warm douchen of baden ter verlichting van de klachten;
• frequent cannabisgebruik.
Hoewel de eerste klachten vaak al in de adolescentie aanwezig zijn, wordt de diagnose dikwijls pas op volwassen leeftijd gesteld. Deze casus illustreert zowel het typische beloop van CHS als het belang van aanvullende anamnestische gegevens en klinische observaties om tot een juiste diagnose te komen.
Financiële banden: de auteurs hebben geen financiële banden die betrekking hebben op dit onderwerp.