Een kind met in Nederland opgelopen tekenencefalitis

Leerdoelen

Na het lezen van dit artikel:

• kunt u het typische bifasische beloop van een tekenencefalitis herkennen;
• bent u in staat de juiste diagnostiek in te zetten bij verdenking op een tekenencefalitis.

Casus

Een 12-jarige jongen krijgt in de zomer griepachtige klachten met koorts tot 38,6 ˚C, hoofdpijn, braken, diarree en pijn in zijn benen. Na de twaalfde ziektedag is er gedurende twee dagen een verbetering, waarna de hoofdpijn weer toeneemt met koorts (39 ˚C) en opvallende slaperigheid. Op de zestiende ziektedag wordt hij opgenomen in een algemeen ziekenhuis vanwege dehydratie, toenemende buikpijn, foto- en fonofobie. Bij lichamelijk onderzoek wordt een matig zieke jongen zonder koorts gezien. Vanwege wisselende koorts zonder focus wordt gedacht aan een virale infectie of neuroborreliose. Gezien het bifasische beloop van de ziekte wordt ook gedacht aan tick-borne encephalitis (TBE), ook omdat hij in de afgelopen twee maanden gemountainbiket heeft in de bossen van midden- en zuidoost-Twente en één keer net over de grens in Duitsland. Patiënt heeft echter geen tekenbeet opgemerkt. Serologisch onderzoek naar cytomegalovirus, epstein-barrvirus en Borrelia burgdorferi toont geen aanwijzingen voor een recente infectie; onderzoek naar TBE volgt.  Vanwege de hoofdpijn wordt een MRI-scan van de hersenen gemaakt; deze toont geen afwijkingen. De jongen wordt na twee dagen naar huis ontslagen in afwachting van de resultaten. De volgende dag wordt hij wakker met een slapend gevoel in zijn linkerhand en krachtsverlies van zijn linkerbeen; hij wordt opnieuw opgenomen. Het neurologisch onderzoek is normaal. Gezien de hoofdpijn en anamnestisch neurologische verschijnselen wordt een lumbaalpunctie verricht. Liquorbevindingen zijn verdacht voor een meningitis, met 286 × 10⁶/l leukocyten (n = < 5) waarvan 95% mononucleair, glucose 3,2 mmol/l (n = 2,2-3,9) en totaal eiwit 0,72 g/l (n = 0,24-0,49 g/l); glucose in het serum is 6,5 mmol/l. Ceftriaxon en aciclovir worden gestart in afwachting van verdere resultaten.

Twee dagen later ontwikkelt de patiënt een homonieme (d.w.z. dezelfde delen van het gezichtsveld zijn aangetast) hemianopsie en een hemiparese links. De herhaalde MRI-cerebrum toont een afwijking in de rechterthalamus (figuur 1). Patiënt is op dat moment wisselend geagiteerd en heeft heftige pijnscheuten in de linkerlichaamshelft. Hij krijgt aanvallen met trekkingen links in het gelaat en wordt naar het academisch centrum overgeplaatst.

Figuur 1 Een  T2-gewogen MRI-opname van de hersenen toont een verhoogd signaal in de rechterthalamus (pijl).

Bij opname is er geen koorts of meningeale prikkeling. De patiënt voert  opdrachten uit, maar is niet georiënteerd in plaats. Er is een milde dysartrie bij een mondhoekparese links en een hemiparese links, waarbij de arm meer is aangedaan dan het been.
Liquoronderzoek wordt verricht voor het beloop van de celreactie en verdere virale diagnostiek. Het leukocytengetal is 66×10⁶/l (mononucleair), glucose 3,9 mmol/l, totaal eiwit 0,27 g/l; serumglucose is 5,4 mmol/l. PCR-onderzoek in de liquor op HSV-1, HSV-2, VZV, B. burgdorferi en HHV6 is negatief. Ook Borrelia-IgM- en -IgG-antistoffen zijn in serum en liquor negatief. De uitslagen van serologische diagnostiek in serum en liquor passen bij een infectie met het TBE-virus (TBEV) (tabel 1).

Aanvankelijk treden recidiverende focale insulten en delier op, die medicamenteus worden behandeld. Na enkele dagen verbetert de conditie van de patiënt en na ruim twee weken kan hij naar huis worden ontslagen met poliklinische revalidatie vanwege een nog bestaande latente parese en cognitieve klachten. Anderhalf jaar na het begin van zijn ziekte maakt hij het goed, zonder neurologische uitval.

Tabel 1 Uitslagen van serologische TBEV-diagnostiek op ziektedag 24. De antilichaamindex wordt bepaald als de ratio van (ELISA anti-TBEV-titer in liquor/ELISA anti-TBEV-titer in serum) tot (totaal IgG in liquor/totaal IgG in serum); deze wordt gezien als positief bij een waarde ≥ 3.

IFA = immuunfluorescentieassay; ELISA = enzyme-linked immunosorbent assay; TBEV = tick-borne encephalitis virus

Beschouwing

Tekenencefalitis wordt veroorzaakt door het tick-borne encephalitisvirus (TBEV), een flavivirus dat meestal door een tekenbeet wordt overgebracht. TBEV komt vooral in Azië en delen van Europa voor. Er zijn de afgelopen jaren enkele patiënten gerapporteerd die het virus in Nederland hebben opgelopen, waarvan onze patiënt voor zover wij weten het eerste kind is.

Presentatie

Na een incubatietijd van gemiddeld 7-14 dagen treden griepachtige verschijnselen op gedurende 2-7 dagen. Daarna volgt een periode van gemiddeld 2-10 dagen zonder koorts, waarna een tweede ziektefase optreedt met klachten passend bij een infectie van het centrale zenuwstelsel, variërend van meningitis en encefalitis tot, zelden, een myelitis. De MRI-cerebrum kan bij een meningo-encefalitis afwijkingen laten zien, vooral in de thalamus, de basale kernen en het cerebellum.¹ Meestal verloopt de TBEV-infectie echter asymptomatisch of enkel met griepachtige verschijnselen.^2,3

Diagnostiek

Bij verdenking op TBE kunnen TBEV-antistoffen in serum en liquor worden bepaald. Wanneer anti-TBEV-IgM en -IgG worden aangetoond in serum, wijst dit sterk op de diagnose. Ter verdere bevestiging kan intrathecale antistofproductie worden aangetoond, door aanwezigheid van anti-TBEV-IgM in liquor of een verhoogde liquor/serumantistofindex van anti-TBEV-IgG. De PCR op TBEV is in de eerste fase van de ziekte gevoelig, maar is in de fase met neurologische symptomen vaak negatief. Typische liquorbevindingen zijn een pleiocytose, een verhoogd totaal eiwit en een normale glucoseconcentratie.² Differentiaaldiagnostisch moeten vanwege de therapeutische consequenties neuroborreliose, neurolues en HSV-encefalitis worden overwogen.

Behandeling en prognose

De behandeling van TBE beperkt zich tot symptoombestrijding; er is geen antivirale therapie. Wel bestaat er een effectief vaccin. De prognose is bij kinderen beter dan bij volwassenen. Blijvende neurologische uitvalsverschijnselen komen bij 0-10% van de kinderen voor, vermoeidheid, hoofdpijn en cognitieve klachten vaker.^2,4

Conclusie

TBE komt in Nederland voor en is een ziekte waaraan moet worden gedacht bij patiënten met een meningitis of encefalitis na voorafgaande griepverschijnselen. Herkenning van het ziektebeeld is belangrijk om de juiste diagnostiek in te zetten en overbehandeling en -diagnostiek te voorkomen. Als de incidentie in Nederland toeneemt, is vaccinatie voor risicogroepen op termijn mogelijk geïndiceerd.

Met dank aan em. prof. dr. Oebo F. Brouwer, kinderneuroloog en dr. Marjolein Knoester, arts-microbioloog/viroloog.

Referenties

1. Horger M, Beck R, Fenchel M, et al. Imaging findings in tick-borne encephalitis with differential diagnostic  considerations. AJR Am J Roentgenol. 2012;199(2):420-427.
2. Taba P, Schmutzhard E, Forsberg P, et al. EAN consensus review on prevention, diagnosis and management of tick-borne encephalitis. Eur J Neurol. 2017;24(10):1214-e61.
3. Kaiser R. Tick-borne encephalitis. Infect Dis Clin North Am. 2008;22(3):561-575, x.
4. Steffen R. Tick-borne encephalitis (TBE) in children in Europe: Epidemiology, clinical outcome and comparison of vaccination recommendations. Ticks Tick Borne Dis. 2019;10(1):100-110.