Geaccrediteerde nascholing
Geaccrediteerde nascholing
Na het lezen van dit artikel:
Een 5-jarig meisje kwam via de huisarts op de Spoedeisende Hulp van ons ziekenhuis in verband met hevige pijn in de onderbuik. In de voorgeschiedenis had zij een herniotomie van een niet ingeklemde liesbreuk links. Patiënte had op de dag van presentatie plots ontstane stekende buikpijn na het plassen. Deze pijn kwam in vlagen, waarbij ze onrustig werd. Ook had zij drie keer gebraakt. Zij had dagelijks ontlasting van normale consistentie. Er was geen pijn bij het plassen of een recente ziekteperiode.
Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een niet-ziek, alert en niet pijnlijk meisje. De hartfrequentie was 102/min, de ademhalingsfrequentie 32/min, de saturatie 98% en de temperatuur 36,1 °C. Zij had warme acra en een capillaire refill van 2 seconden. Bij inspectie van de keel werden rode farynxbogen gezien. Onderzoek van hart en longen toonde geen bijzonderheden. Bij onderzoek van de buik was er een normale peristaltiek. Palpatie van de buik was pijnlijk, vooral onder de navel en in de rechteronderbuik, met mild wat actief spierverzet. Op de huid van haar onderbenen zagen we meerdere ecchymosen. Differentiaaldiagnostisch dachten we aan een appendicitis, henoch-schönleinpurpura, een beginnende gastro-enteritis, obstipatie, nierstenen of intermitterende invaginatie. In het kader van een mogelijke appendicitis werd aanvullend laboratoriumonderzoek ingezet. Dit toonde een CRP van 0,4 mg/l met een leukocytengetal van 12,4 × 109/l, met in de differentiatie 11,4 segmentkernige en normale trombocyten. De geconsulteerde chirurg vond aanvullende beeldvormende diagnostiek niet geïndiceerd vanwege een lage klinische verdenking op appendicitis. We besloten patiënte op te nemen ter observatie van de buikpijn. In verband met nieuwe buikpijnaanvallen in de nacht en in de ochtend werd een echo abdomen verricht met de vraagstelling: appendicitis of invaginatie? Deze echo liet een beeld zien van een torsie van het rechterovarium, met daarbij zwelling en een duidelijk verminderde flow.
De patiënt werd overgeplaatst naar een academisch kindercentrum, waar laparoscopische detorsie plaatsvond van het ovarium. Zowel visuele inspectie tijdens de laparoscopie als echografische beoordeling toonde geen teratoom of cysteuze afwijkingen in het ovarium.
Torsie van ovarium of eileider heeft een geschatte incidentie van 5 per 100 000 bij een leeftijd tussen 1 en 20 jaar.1 Door de zeldzaamheid en de niet-specifieke symptomen is het bij kinderen een lastige diagnose. Bij 46% van de ovariumtorsies bij kinderen zijn de ovaria anatomisch normaal. Het onderliggende mechanisme is onbekend; hypermobiliteit, spasme van de eileiders en een plotselinge verandering van de abdominale druk worden als mogelijke oorzaken aangewezen. Een maligne tumor van het ovarium als oorzaak van de torsie is zeldzaam.2
Een torsie van het ovarium wordt geassocieerd met afwijkingen in het ovarium, zoals een matuur teratoom of cysten. Een torsie komt vaker rechts dan links voor, in de verhouding 3:2. Dit heeft mogelijk te maken met verminderde mobiliteit van de eileider links vanwege de positie van het sigmoïd. Aangezien de veneuze en arteriële circulatie door de torsie wordt geblokkeerd, zal dit uiteindelijk leiden tot ischemie en necrose van het ovarium.2
De presenterende symptomen van een torsie komen overeen met symptomen passend bij een acute buik: episodische (unilaterale) buikpijn, misselijkheid, braken en koorts. Bij lichamelijk onderzoek kan er drukpijn bestaan in de onderbuik. De diagnose wordt gesteld op basis van de symptomen en echografie van het abdomen. Bloedonderzoek kan een leukocytose laten zien maar is niet diagnostisch voor het vaststellen van een torsie. Bloed- en urineonderzoek zijn echter noodzakelijk om andere oorzaken van acute buikpijn uit te sluiten. Echografie toont dan een unilateraal vergroot ovarium met een heterogeen aspect ten gevolge van oedeem en daarnaast vocht in de ruimte van Douglas. Ook kan er een verminderde of afwezige dopplerflow bestaan. De aanwezigheid van flow sluit een torsie echter niet uit.2,3
Een torsie van het ovarium moet chirurgisch worden behandeld. Daarbij heeft laparoscopie de voorkeur boven laparotomie. In het verleden was het verwijderen van het getordeerde ovarium de behandeling van eerste keuze. Tegenwoordig wordt de voorkeur gegeven aan een conservatievere aanpak, namelijk detorsie van het ovarium met eventueel cystectomie.2
De prognose van een torsie van het ovarium bij kinderen is goed; de functie van het ovarium is circa zes weken na de conservatieve behandeling weer normaal. Follow-up bestaat uit echografie ter evaluatie van de functie van het ovarium en de aanwezigheid van follikels.4 Na detorsie is er een risico op herhaling van een torsie; de incidentie en de oorzaken hiervan zijn niet bekend.5
Het meisje uit de casus hebben we ter observatie van haar buikpijn opgenomen in verband met een ‘niet-pluis gevoel’, dat in dit geval bleek te kloppen. Deze casus heeft ons geleerd breed te blijven denken en ook de zeldzame diagnoses in het achterhoofd te houden bij het opstellen van de differentiaaldiagnose.
Referenties