Geaccrediteerde nascholing
Geaccrediteerde nascholing
Na het lezen van dit artikel:
Een jongen werd door middel van een vaginale partus geboren bij 40 weken zwangerschapsduur. De geboorte werd gecompliceerd door een schouderdystocie rechts. De gynaecoloog gebruikte een vacuümpomp, McRobert’s manoeuvre met suprapubische druk en moest flink aan de romp van de jongen trekken, voordat hij geboren werd. Zijn geboortegewicht was 4293 gram en hij had een apgarscore van 4/7/8. Post partum kreeg hij nasale CPAP vanwege ademhalingsproblemen bestaande uit tachypneu, kreunen, neusvleugelen en intrekkingen subcostaal. Er werd een X-thorax gemaakt, waarop een milde mediastinale pneumothorax rechts werd gezien. Vanwege de persisterende symptomen werd hij opgenomen op de neonatologie met als werkdiagnose een combinatie van een wet lung en een milde pneumothorax. Een dag na opname werd volledig lichamelijk onderzoek verricht, waarbij een hematoom werd gezien op de rechter hand. Ook was hij erg onrustig en oncomfortabel. De verpleegkundige hoorde bij verzorging een knappend geluid ter hoogte van de linker thorax. Hierop werd de X-thorax opnieuw beoordeeld. De radioloog zag een ribfractuur van de zesde en zevende rib links posterieur (figuur 1). Passen deze ribfracturen bij een traumatische partus of is er een andere oorzaak?
Figuur 1 X-thorax met twee unilaterale ribfracturen links (6e en 7e rib).
De botten van een neonaat zijn elastisch en daardoor goed bestand tegen breuken. Ribfracturen kunnen worden gezien als kenmerk van:1-3
Ribfracturen bij neonaten, met name posterieur en lateraal, zijn verdacht voor niet-accidenteel toegebracht letsel (48-82% van alle ribfracturen).2,3 Een retrospectieve analyse liet zien dat niet-accidenteel letsel vaker zorgde voor multipele ribfracturen (mean: 5.9 per kind) en accidenteel letsel juist voor geïsoleerde fracturen.2 De huidige casus beschrijft twee unilaterale ribfracturen direct na geboorte, wat dus duidt op niet-accidenteel letsel.
Door de gynaecoloog kunnen meerdere manoeuvres worden gebruikt voor interne en externe rotatie van de romp (McRoberts’) wanneer er een schouderdystocie is. In een retrospectieve studie werd gekeken naar geboortetraumata van 15.435 geboortes gedurende zes jaar. Tijdens deze periode waren er 108 neonaten met uiteenlopende geboortetraumata, zoals claviculafracturen, maar geen neonaten met ribfracturen.4 Toch zijn de afgelopen jaren enkele pasgeborenen met ribfracturen ten gevolge van een geboortetrauma beschreven, in 2009 werd een review gepubliceerd met daarin dertien casus.3 Bijna alle neonaten in deze review waren large for gestational age en hadden een moeizame geboorte. Daarnaast werd schouderdystocie gezien bij meer dan de helft van de neonaten. Bij neonaten met een claviculafractuur werd de ribfractuur altijd gezien aan de ipsilaterale zijde.3 Dit komt overeen met het huidige casus, waarin de ribfracturen aan de kant van de schouderdystocie waren. Er was echter geen sprake van een claviculafractuur.
Bij neonaten met onverklaarde ribfracturen moet altijd skeletdysplasie worden overwogen.2 OI is de meest voorkomende oorzaak van fragiele botten. Dit wordt veroorzaakt door een gebrek aan collageensynthese en resulteert in skeletdysplasie, met name van de lange botten.2 Type 1 OI (mild) kan niet in de zwangerschap worden gedetecteerd. Type 2, 3 (ernstig en letaal) en type 4 (mild) kunnen al vroeg in de zwangerschap worden gedetecteerd (voor 20 weken). Echografische afwijkingen suggestief voor OI zijn een abnormale lengte en aspect van de foetale botten en multipele fracturen. Klinische karakteristieken post partum zijn dysmaturiteit met een relatieve macrocefalie, misvormde en gebroken extremiteiten, driehoekig gezicht met frontal blossing, kleine kin en blauwe sclerae, zachte schedel met grote fontanellen en een korte en nauwe thorax met callusvorming op de ribben. Neonaten met type 2 OI kunnen in de eerste weken post partum overlijden als gevolg van respiratoir falen secundair aan ribfracturen die ontstaan kunnen zijn tijdens de geboorte.5
Prematuren hebben een verhoogd risico op osteopenie, omdat 80% van de botmineralisatie plaatsvindt in het laatste trimester van de zwangerschap.1 Een retrospectieve studie vond een prevalentie van ribfracturen van 1,8% bij prematuren (< 37 weken zwangerschapsduur). De meest aangedane rib was de zesde rib.1 Ook aterm geboren neonaten kunnen een verhoogd risico hebben op hypocalciëmie en rachitis als gevolg van maternale vitamine D-deficiëntie tijdens de zwangerschap. Immigranten, gesluierde en donkergekleurde vrouwen hebben ook een hogere kans op vitamine D-deficiëntie. In de huidige casus was de moeder een Marokkaanse vrouw, maar zij was niet gesluierd en haar vitamine D was normaal tijdens de zwangerschap.
In de huidige casus stond een skeletdysplasie, zoals osteogenesis imperfecta, in de differentiële diagnose van de neonatale ribfractuur. Dit werd uitgesloten in het WKZ, een OI-expertisecentrum van Nederland. Er was geen positieve familieanamnese en er waren geen echografische afwijkingen antenataal en geen nieuwe fracturen of groeiproblemen ten tijde van het polikliniek bezoek. Wel werden blauwe sclerae gezien, die nog passend waren bij de leeftijd. De jongen wordt daarom over een jaar opnieuw op de polikliniek beoordeeld om zijn groei en ontwikkeling te evalueren. Hoewel niet vaak voorkomend, lijken in deze casus de moeizame partus met een hoog geboortegewicht en de schouderdystocie de meest waarschijnlijke oorzaken van de ribfractuur.
Financiële banden: de auteurs hebben geen financiële banden die betrekking hebben op dit onderwerp.