Geaccrediteerde nascholing
Geaccrediteerde nascholing
Na het lezen van dit artikel:
- weet u dat een patiënt met een osteomyelitis en abces niet septisch ziek hoeft te zijn;
- weet u dat het herhaaldelijk afnemen van bloedkweken bij persisterende koorts zonder focus essentieel is en uiteindelijk kan leiden tot de diagnose.
Een meisje van 1,5 jaar oud presenteert zich met sinds acht dagen continue koorts tot 41 °C. Daarbij hoest ze en geeft ze sputum op. De huisarts was al gestart met amoxicilline. Hierna ontwikkelde zij huiduitslag over het gehele lichaam. Mogelijk heeft ze ongeveer een maand geleden een tekenbeet opgelopen. Er is geen ochtendstijfheid, wel werd eerder een mogelijk afwijkend looppatroon vermeld. De voorgeschiedenis is blanco en zij gebruikt geen medicatie. Bij lichamelijk onderzoek wordt een alert, niet ziek, afwerend meisje gezien met een ademhalingsfrequentie van 32/min, een saturatie van 100%, een hartactie van 172/min en een temperatuur van 40,1 °C. Zij is niet meningeaal geprikkeld en heeft een normaal bewustzijn. In het hoofd-halsgebied zijn kleine lymfeklieren palpabel en vallen droge, gebarsten lippen op. Bij auscultatie van het hart is een systolische souffle graad 1/6 te horen met een punctum maximum in de vierde intercostale ruimte links. Gewrichtsonderzoek is niet afwijkend en het looppatroon is normaal. Bij het lichamelijk onderzoek wordt geen focus gevonden voor de koorts.
Differentiaaldiagnostische overwegingen zijn atypische Kawasaki, een infectie, auto-inflammatoir, auto-immuun, of een oncologische aandoening. Bloedonderzoek laat een CRP zien van 138 mg/l, een leukocytengetal van 20 × 109/l, een normocytaire anemie met een Hb van 6,0 mmol/l en een lichte trombocytose van 493 × 109/l.
In het kader van focusonderzoek bij continue koorts wordt aanvullend onderzoek ingezet. Een X-thorax, echo abdomen, echo cor en ecg zijn normaal. Omdat er eerst twijfel bestond over het looppatroon wordt een X-knieën/heupen verricht, die geen afwijkingen lieten zien. Urineonderzoek laat leukocyten 2+ zien en de urinekweek is negatief. De eerste bloedkweek is ook negatief. In eerste instantie wordt bij verdenking (atypische) Kawasaki eenmalig intraveneus immunoglobuline (IVIg) (2 gram/kg) gegeven en gestart carbasalaatcalcium (Ascal®). De koorts persisteert desondanks, met een temperatuur tussen de 38 en 40 °C.
Een andere differentiaaldiagnostische overweging is systemische juveniele idiopathische artritis (JIA). Hierbij wordt echter juist een piekend koortspatroon gezien (temperatuur daalt tussen de pieken tot < 37,5 °C) en er zijn geen aanwijzingen voor artritis of een rash. Uit de tweede bloedkweek komt een grampositieve kok; dit blijkt Staphylococcus aureus te zijn. Er wordt een PET-scan verricht op zoek naar een infectieus focus. Hierop wordt aankleuring sacraal ter hoogte van S1 gezien. Om het proces beter in beeld te brengen wordt een MRI-scan gemaakt. De MRI-scan toont het beeld van een osteomyelitis van wervelcorpus S1 met een spinaal epiduraal abces op niveau L5-S5.
Osteomyelitis is een inflammatoir proces, veroorzaakt door een micro-organisme, dat kan leiden tot destructie van botweefsel. Het betreft vaak de lange pijpbeenderen. De voornaamste verspreidingsroute is hematogeen. De meest voorkomende verwekker van osteomyelitis is Staphylococcus aureus, maar ook Kingella kingae is een veelvoorkomende verwekker onder de leeftijd van 4 jaar. Deze laatste geeft meestal echter zeer milde klinische verschijnselen. Er wordt afhankelijk van de duur van de klachten onderscheid gemaakt tussen acute en chronische osteomyelitis.
De incidentie van acute osteomyelitis bij kinderen is 1 : 5000 tot 1 : 10.000. Het komt twee keer zo vaak voor bij jongens als bij meisjes.
Tijdige herkenning van osteomyelitis is essentieel om complicaties te beperken. Osteomyelitis is geassocieerd met sepsis, destructie van het gewricht en ernstige groeirestrictie.
Risicofactoren voor het ontstaan van osteomyelitis zijn een trauma voorafgaand aan de symptomen, immuungecompromitteerde status, prematuriteit, het hebben van een centraalveneuze toegang en sikkelcelziekte.
De symptomen van osteomyelitis kunnen zeer aspecifiek zijn, voornamelijk in de beginfase. Vertebrale osteomyelitis kan zich uiten met koorts, rugpijn, neurologische uitval, mank/moeilijk lopen, nekpijn of buikpijn. De klassieke verschijnselen zijn koorts, een pijnlijke rode zwelling van de lange pijpbeenderen en functieverlies. Het stellen van de diagnose kan worden bemoeilijkt door een lokalisatie in calcaneus, spinaal of sacraal. Dit laatste was bij onze patiënt het geval. Het stellen van de diagnose gebeurt meestal op basis van beeldvorming zoals een MRI- of PET-scan.
De empirische therapiekeuze wordt bepaald door patiëntkarakteristieken zoals leeftijd en onderliggende ziekte, en betreft meestal flucloxacilline of cefuroxim.
Bij onze patiënt was er ruim tien dagen onbegrepen hoge koorts met een continu patroon zonder dat er daarvoor een focus was bij lichamelijk onderzoek. Ook ontbraken andere begeleidende symptomen die zouden kunnen wijzen op een specifieke onderliggende ziekte. Het bestaan van osteomyelitis moet bij onbegrepen koorts dan ook altijd in overweging worden genomen. Aanvullende diagnostiek door middel van herhaalde bloedkweken en eventueel beeldvorming kan in dat geval richting geven.