Wisselend bewustzijn als symptoom van invaginatie

Leerdoelen

Na het lezen van dit artikel:

• weet u dat bij een kind met een wisselend bewustzijn een invaginatie in de differentiële diagnose hoort;
• kent u de typische en atypische symptomen van een invaginatie.

Casus

Een 22 maanden oude jongen presenteerde zich op de Spoedeisende Hulp met een wisselend bewustzijn. Anamnestisch vertellen ouders dat hij ’s ochtends wakker werd en eenmaal klaagde over buikpijn. Nadien merkten ouders geen bijzonderheden: hij had een normale eetlust en ontlastingspatroon. Er was geen koorts. Drie uur later begon hij te huilen. Hij werd minder goed aanspreekbaar, suffer en had wegrakingen van 30 seconden. Tussendoor was hij ongemakkelijk en onrustig. Deze klachten werden door de huisarts geobjectiveerd, waarna de ambulance werd gebeld. Lichamelijk onderzoek toonde een ABC-stabiel kind met aanhoudend wisselend bewustzijn met lethargie, wegrakingen en onrust. Tijdens deze wegrakingen was er alleen reactie op een pijnprikkel. Er waren geen andere neurologische tekenen en symptomen, zoals smakken of trekkingen. Pupillen waren lichtreactief en isocoor. Omdat een insult niet kon worden uitgesloten, werd een eenmalige dosis midazolam intraveneus toegediend. Hierna viel hij in slaap. Er werd een CT-cerebrum gemaakt, dat geen afwijkingen toonde. Lichamelijk onderzoek werd herhaald en toonde pijnlijke diepe palpatie van de rechter onderbuik. Infectieparameters waren laag. Een abdominale echografie toonde een ileocolische invaginatie (figuur 1) met mesenteriale lymfeklieren. Hij werd overgeplaatst naar een kinderchirurgisch centrum voor hydrostatische repositie. Deze was succesvol zonder terugkeer van symptomen.

Figuur 1 Ileocolische invaginatie met typische verschijning van een perifere hypo-echoïsche ring (target-teken) en centrale echogeniciteit (het 'pseudokidney'-teken).

Epidemiologie

Invaginatie is een ziektebeeld dat voornamelijk bij kinderen wordt gezien, maar op elke leeftijd kan voorkomen. In 10-25% van de gevallen is dit op de leeftijd boven de 2 jaar. De piekincidentie ligt tussen de 5 en 9 maanden oud. Het is zeldzaam op de leeftijd jonger dan 2 maanden. Het komt bij jongens ongeveer twee keer zo vaak voor als bij meisjes.¹

Pathofysiologie

Gedurende het proces van invaginatie verspreidt de intussusceptio zich distaal langs de darm en trekt op dat moment bloedvaten mee. Aanvankelijk veroorzaakt de compressie van de bloedvaten een veneuze stuwing en dit leidt tot darmwandoedeem. Als de obstructie progressief is, zal er ook compressie op de arteriële bloedtoevoer komen, wat kan leiden tot intestinale ischemie, darminfarcten en zelfs de dood.

De meeste invaginaties bij kinderen zijn idiopathisch. Meer dan 90% van de invaginaties is ileocolisch, maar ze kunnen in elk segment van de darm voorkomen. Vermoedelijk worden de ileocolische invaginaties veroorzaakt door lymfatische hyperplasie, wat als lead point gezien wordt in de pathogenese. Verder is er een hogere incidentie in de lente en de herfst, wat suggereert dat er een virale infectie aan voorafgaat, zoals het adenovirus, rotavirus en humaan herpesvirus 6. Deze virussen kunnen leiden tot hypertrofie van de plaques van Peyer en zo leiden tot een invaginatie. Het meest voorkomende lead point bij kinderen is het meckeldivertikel.^1,2

Klinische presentatie

De klassieke presentatie van een invaginatie is een kind jonger dan 2 jaar met het verhaal van acute buikpijn, waarbij de knieën zijn opgetrokken tot aan de borst en kinderen geïrriteerd en huilerig zijn. De klassieke triade van intermitterende abdominale pijn, rode geleiachtige ontlasting en een palpabele worstvormige massa in het rechter bovenkwadrant komt voor bij slechts 15% van de gevallen. Er is dus een grote groep kinderen met meer atypische symptomen.^1,2 Een deel van deze kinderen presenteert zich met neurologische symptomen zoals lethargie, wisselend bewustzijn, wegrakingen en hypotonie. Ook in afwezigheid van de klassieke symptomen.^1-3 Deze presentatie is onafhankelijk van de duur van symptomen. De oorzaak hiervan is onbekend.³

Behandeling

Ileocolische invaginatie vereist reductie door echogeleide pneumatische of hydrostatische repositie, en is succesvol in 85-90% van de gevallen. Observatie is vereist vanwege de verhoogde kans op herhaling binnen de eerste 24 uur. Chirurgie is geïndiceerd wanneer reductie door middel van een hydrostatische repositie of nauwgezette observatie niet succesvol is.²

Conclusie

Invaginatie moet worden overwogen in de differentiële diagnose bij jonge kinderen die zich presenteren met neurologische symptomen zoals bewustzijnsveranderingen, lethargie en hypotonie.

Literatuur

1. Waseem M, Rosenberg HK. Intussusception. Pediatr Emerg Care 2008 Nov;24(11):793-800.
2. Marsicovetere P, Ivatury SJ, White B, et al. Intestinal Intussusception: Etiology, Diagnosis, and Treatment. Clin Colon Rectal Surg. 2017 Feb;30(1):30-9.
3. Kleizen KJ, Hunck A, Wijnen MH, et al. Neurological symptoms in children with intussusception. Acta Paediatr. 2009 Nov;98(11):1822-4.

 Financiële banden: de auteurs hebben geen financiële banden die betrekking hebben op dit onderwerp.